Při diskuzích odborníků zabývajících se ekonomikou, řízením zdravotnictví a jeho reformami , při setkáních s akademickými nebo "komorovými" funkcionáři, novináři i politiky, se v různé podobě vrací otázka, zda a v jakém rozsahu se proměnilo české zdravotnictví oproti stavu z roku 1989? Zda rámcový program reformy českého zdravotnictví obsažený v Návrhu nového zdravotního systému, který byl zveřejněn v květnu roku 1990 Skupinou pro reformu vedenou PhDr.Potůčkem, jejíž činnost podporoval též prvý ministr zdravotnictví České republiky po roce 1989 prof. Klener, a který byl v prosinci 1990 schválen i vládou České republiky, byl:

• polovičatým, kosmetickým pokusem nebo skutečně transformačním návrhem, směřujícím k vytvoření pluralitního zdravotnictví. Kombinace soukromého a veřejného sektoru měla přinést lepší dostupnost, vyšší kvalitu zdravotní péče, též však větší svobodu a současně i odpovědnost pacientů i poskytovatelů zdravotní péče.
• fatální chybou, protože umožnil vznik pojišťovnického systému s platbou za výkon či kapitační platbou a počítal s vícezdrojovým financováním zdravotnictví?
• prospěšný pro pacienty, nebo naopak ohrožoval jejich i celospolečenské zájmy?
• pohromou, která přivedla české zdravotnictví do krize?
• slučitelný s vývojem zdravotnictví v zemích Evropské unie a odpovídal evropským a zámořským zkušenostem?

Ve starobylé oxfordské King´s College se na počátku ledna 1998 diskutovalo o nepříliš uspokojivém vývoji zdravotnictví ve světě na sklonku druhého tisíciletí. Reformám zdravotnictví se nedaří ani v bohatých státech Evropské unie, ani v chudých státech střední a východní Evropy. Pozornosti neuniklo ani směřování patrně nereformovatelného severoamerického zdravotnictví. To se vyznačuje nejvyšším podílem HDP vynakládaného na nejdokonalejší systém péče o zdraví, který je však více méně nedostupný více než 40 milionům nepojištěných občanů .

Téma sympózia, které se konalo v zemi s fungující, přesto však kritizovanou Národní zdravotní službou - Zdraví a trh - obráželo díky D.Callahanovi, hostiteli a spiritus agens tohoto i předchozích mezinárodních sympozií věnovaných "Cílům medicíny" jak severoamerickou, britskou a západoevropskou, tak i českou zkušenost uplynulého desetiletí.

Nevím, zda má zcela pravdu prof. Maynard se svým břitkým odsudkem neoliberálních teoretiků. Bylo však zřejmé, že jeho výhrady vůči aplikaci tržních mechanizmů ve zdravotnictví vyvolávaly souhlasné projevy zámořských účastníků sympózia, kteří nepochybně o trhu a jeho rizicích vědí své. Maynard byl kritický vůči možnosti, že trh bez přívlastků, který je podle jeho názoru pouhou fikcí, by mohl vyřešit řadu celospolečenských problémů. Vylučuje, že by samotný trh mohl přispět k nápravě nedostatků zdravotnických systémů v bohatých i chudých evropských zemích. O tom, že by snad trh oživil neúspěšnou reformu severoamerického zdravotnictví, která zhavarovala pod patronací manželky prezidenta Clintona, si nedělal iluze nikdo. Právě tak se neuvažovalo o tom, že by se trhu ve zdravotnictví nedostávalo státům Evropské unie. Převládala však shoda v tom, že zdravotnictví v řadě západoevropských států představuje nákladný rudiment společnosti dostatku, která v Evropě ztratila jak své opodstatnění, tak i většinu svých zastánců.

V Oxfordu se uvažovalo také o tom, jak se vyrovnat s podněty z asijských zemí, jež bývaly uváděny jako možná inspirace i pro dýchavičnou českou zdravotnickou reformu. Asijské vlády kombinují nejrůznější přístupy a modely, často s významným podílem státním či veřejnoprávním. Ten bývá doplněn vysokou spoluúčastí nebo plnou úhradou v řadě oblastí zdravotní péče, jak bylo doloženo na jihokorejském nebo singapurském příkladu. Spoluúčastí a plnou platbou v řadě oblastí primární péče se pak vyznačují zdravotní systémy v chudších asijských zemích.

Rektor Vysoké školy ekonomické ze Santiaga zaujal příspěvkem o možnostech zhospodárnění a zkvalitnění veřejnoprávního a soukromého zdravotnictví na základě chilských zkušeností. Jeho vystoupení nevyznělo jako obhajoba postupů doporučovaných experty ze Světové banky. Oxfordské setkání nabídlo též zajímavý pohled na vývoj zdravotnictví v SRN, zejména v těch spolkových zemích, kde vzniklo pluralitní zdravotnictví na troskách zdravotního systému bývalé NDR. Vystoupení německýh ekonomů vybízela ke srovnání s vývojem zdravotnictví v České republice. Zmínili se o tom, že na rozdíl od německého transformačního procesu bylo v České republice "vše dovoleno", i když na "vše" nebyl dostatek finančních prostředků.

Z oxfordské perspektivy bylo zřejmé, že v České republice

• byla po roce 1989 zahájena zásadní proměna zdravotního systému. Do roku 1998 došlo k významným změnám v oblasti financování i struktury českého zdravotnictví. Jednalo se o překotnou a oproti původním záměrům z roku 1990 nakonec nedostatečně řízenou transformaci centralizovaného, původně zcela postátněného zdravotnictví.

• tento transformační pokus, vycházející z evropských zkušeností, byl nepochybně zatížen řadou chyb a nedůsledností. Vývoj odpovídal tehdejší společenské poptávce. Nelišil se od přístupu, který se prosadil v dalších oblastech české společnosti.

V letech 1991 až 1994 došlo v České republice k

• zřízení systému všeobecného zdravotního pojištění a pokusu o zavedení vícezdrojového financování ve zdravotnictví. O proveditelnosti a racionalitě takovéhoto záměru pochybovala většina zahraničních odborníků. Varovali před nákladností pojišťovnického systému zejména v souvislosti se systémem platby za výkon a riziky podmíněnými v té době teprve vznikajícím informačním systémem. Za riskantní považovali také rozhodnutí o zřízení vysokého počtu zdravotních pojišťoven působících v oblasti všeobecného pojištění. Závažným nedostatkem bylo i chybění zdravotních pojišťoven působících v sekundárním, individuální pojištění.

• změně systému financování zdravotnictví z rozpočtového na pojišťovnický systém - se všemi klady i zápory známými ze států Evropské unie. Nepodařilo se však zavést důležitý prvek takovéhoto systému - dostatečně účinný kontrolní systém systém pro oblast zdravotního pojištění. Nebyly přijaty standardy vymazující rozsah, povahu a kvalitu základních diagnostických a léčebných postupů. Kontrola kvality a hospodárnosti byla zprvu opomíjena státní správou, pojišťovnami i profesními organizacemi.

• vzniku velkého počtu soukromých praxí v oblasti primární péče i praxí specialistů. Počet nestátních zdravotnických zařízení se velmi zvýšil a byl provázen rychlým růstem nabídky značně diferencovaných, ale též nákladnějších zdravotnických služeb. Stalo se tak po zrušení krajských a okresních ústavů národního zdraví a často překotném "rozpouštění" poliklinik".

Pohled z Kampy, Nových Hradů nebo Staré Říše na transformaci českého zdravotnictví je nevyhnutelně poznamenán osobní i místní zkušeností, zisky a ztrátami. Je často ovlivněn - obdobně jako hodnocení polistopadového vývoje celé české společnosti - i deziluzí. Ta byla do značné míry způsobena nepřiměřeně velkým očekáváním, pokulhávajícím za šedivou skutečností. Přitěžuje narůstající nouze některých vrstev společnosti umocňovaná nezdary v řadě oblastí.

Při posuzování povahy a rozsahu proměny českého zdravotnictví je nutné znát též názory pacientů na proměnu systému péče o zdraví . Jak vidí výsledky oněch rozporuplně hodnocených osmi let česká veřejnost? Významné je samozřejmě i mínění těch, kdo péči o zdraví zajišťují. Názor poskytovatelů zdravotní péče nelze pominout, chceme-li se vyhnout tendenční jednostrannosti.

Platí po osmi letech v České republice ono paradoxní zjištění, že

• se spokojenost českých pacientů v průběhu neúspěšné reformy značně zvýšila,

• zatímco deklarovaná nespokojenost mnoha poskytovatelů zdravotní péče se významně zhoršila?

Výsledky posledního průzkumu veřejného mínění jsou jednoznačné.

Na počátku roku 1998

• u více než 80% dotázaných převládal pocit spokojenosti nebo spíše spokojenosti.

Reální i potenciální pacienti si v průběhu "nevydařené" transformace zdravotnictví v řadě parametrů polepšili. Vyjadřovali svou spokojenost s "vlídnějším a na pacienta více orientovaným zdravotním systémem ", s přátelštějším přístupem většiny lékařů i s dostupností diagnostických i léčebných postupů. To nepřímo potvrzují i opakované průzkumy prestiže řady povolání, v nichž i dnes stojí v čele lékaři pracující v primární péči, pak lékaři pracující ve zdravotnických zařízeních a za nimi vysokoškolští učitelé.

Zlepšení v oblasti zdravotnictví se projevilo podle názorů širší i odborné veřejnosti v

• dostupnosti zdravotní péče, ve vyšší nabídce zejména nových diagnostických i léčebných metod.

• řadě oborů medicíny, v nichž došlo k nárůstu kvality - díky zavedení nových, dokonalých technologií a dostupnosti moderních léčebných metod.

• zvýšení zájmu o spokojenost pacientů ze strany zdravotnického personálu.

Oproti příznivému hodnocení ze strany pacientů jsou čeští lékaři, zdravotní sestry a rehabilitační pracovnice - tedy nejrůznější skupiny poskytovatelů péče o zdraví - v různém rozsahu nespokojeni, rozčarováni nad vývojem českého zdravotnictví.

Platí to zejména pro velmi početnou skupinu zaměstnanců převážně státních nemocnic, případně jiných lůžkových zařízení. Ti často poukazují na to, že v nich od roku 1990 nedošlo k významnějším strukturálním nebo ekonomickým změnám, které by představovaly jasný obrat k lepšímu. Otázkou však zůstává, zda nespokojenost početné skupiny poskytovatelů zdravotní a zdravotně-sociální péče, působící převážně ve státních nebo veřejných zdravotnických zařízeních, nemá příčinu zejména ve stále velmi nízkých platech.

Lze vůbec dokázat, že se v klíčových oblastech péče o zdraví změnilo něco k lepšímu?

Nebo jde jen, jak někteří kritici tvrdí, o zbožná přání, nebo o triky politiků, pracovníků státní zdravotní správy, případně představitelů zdravotních pojišťoven? Ti poslední jsou dnes označováni za skutečné tvůrce zdravotní politiky, která se uskutečňuje na nově vymezeném prostoru českého zdravotnictví. Řadu oblastí tvorby zdravotní politiky totiž dobrovolně nebo jaksi mimoděk (?) v posledních letech z větší části opustily orgány zdravotní správy.

I pro zdravotnictví platí, že

• kdo alokuje finanční prostředky,

• sbírá a třídí informace o efektivitě jejich využití ve zdravotním systému,

• ten řídí zdravotnictví a následně rozhoduje o reálné podobě systému péče o zdraví.

Jak tedy interpretovat výsledky již zmíněných posledních průzkumů veřejného mínění ? Ty ukazují, že přes onu 80% spokojenost s úrovní zdravotní péče dochází zdánlivě paradoxně ke změně v názorech české veřejnosti na přítomnost a budoucnost českého zdravotnictví.

Poprvé za více než sedm let považuje 75% dotázaných občanů české zdravotnictví za vysoce problémovou oblast. Ekonomické, legislativní i strukturální potíže neúplně transformovaného českého zdravotnictví, jimž věnují značnou pozornost sdělovací prostředky, vnímá česká veřejnost s narůstajícím znepokojením.

Prosazuje se názor, že nesnáze českého zdravotnictví vyžadují celospolečenské a kvalifikované řešení, které bude přihlížet k vývoji zdravotnictví ve státech Evropské unie. Ostatně česká veřejnost začíná věřit tomu, že do Unie do roku 2005 přece jen nakonec dospějeme. Převládá pocit, že se zařadíme- s notnou dávkou štěstí - za Portugalsko a Řecko a budeme trpěným, chudším členem EU. Stane se tak trochu paradoxně i přes námitky rakouských občanů a tureckých politiků. Jedni jako druzí jakoby se nemohli rozpomenout na to, kdo zachránil v sedmnáctém století obleženou Vídeň.

Mohou být zmíněné výsledky interpretovány jako

• projev utilitárně - pragmatického postoje české veřejnosti?

• doklad o tom, že mnoho občanů v podstatě dává přednost zachování status quo i v oblasti zdravotnictví?

• postoj, pramenící z obav, spíše předtuchy českých občanů, budoucích i současných pacientů, že ani českému zdravotnictví se v blízké budoucnosti nevyhne druhá a závažnější transformace?

V českém, strukturálně, makro- i mikroekonomicky změněném zdravotnictví ( aspoň co se způsobu financování týče) musí dojít k zásadně důležitému a zatím odsouvanému procesu, který bude podobně jako v jiných oblastech národního hospodářství vynucen dalším "otevřením se Evropě". Je nutno počítat s dalším růstem vlivu evropského trhu v oblasti farmaceutických výrobků a zdravotnických technologií. Po vstupu do EU čeká Českou republiku nepochybně zásadní proměna i v oblasti "pracovní síly", podmíněná i novou mobilitou kvalifikovaných pracovníků.

Předtím však - bez ohledu na výsledek nadcházejících voleb - dojde i v našem zdravotnictví v závislosti na zvyšování cen energií a dalších vstupů k

• "narovnávání cen" a postupné korekci dlouhodobě neudržitelných cenových a mzdových relací v oblasti zdravotnictví.

• redukci kapacity a kvalitativní proměně některých lůžkových zdravotnických zařízení, poskytujících standardní zdravotní péči. Nezbytná je jejich proměna na zařízení poskytující péči následnou, dlouhodobou, případně i sociální.

• zhoršení dostupnosti některých typů zdravotní i zdravotně-sociální péče podmíněné sníženou nabídkou nebo vyšší spoluúčastí, t.j. zhoršenou finanční dostupností dnes tak hojných zdravotnických služeb. Ty byly posud v převážné míře hrazeny ze zdrojů solidárního, povinného pojištění. To však z nejrůznějších důvodů nepokrývá náklady v celém rozsahu poskytované zdravotní péče, jejíž rozsah a "převis" není posud znám.

Výběrová řízení, jež zahájilo Ministerstvo zdravotnictví a jichž se účastní i zástupci zdravotních pojišťoven, místní správy a dalších institucí, přispějí konečně k prvému, velmi důležitému mapování stavu strukturální a hospodářsko-provozní základny českého zdravotnictví osm let "po". Představují - přes možné výhrady - prvý řízený pokus o popis stavu českého zdravotnictví. Mohou následovat strukturální a racionalizační zásahy do českého zdravotnictví, usilující o hospodárnější využívání limitovaných finančních zdrojů a formování hospodárnější sítě zdravotnických zařízení. Jde o prvý průklest příliš košaté a přerostlé koruny českého zdravotnictví. Zkušení zahradníci dobře vědí, že je důležité dodržet vhodný termín a přiměřenou radikalitu takovéto omlazovací kúry.

Pohádka o ukončené transformaci našeho hospodářství, kýženém povolení nepříliš utažených opasků a blahobytu skoro pro každého neměla dlouhého trvání. Převládá pocit, že jsme byli před koncem druhého tisíciletí ošizeni nebo dokonce podvedeni. Pro českou společnost a právě tak pro české zdravotnictví však platí, že při naslouchání pohádkám, při čtení bájí a pověstí je na dospělých, aby neztráceli soudnost. Máme užít svůj rozum, zkušenost a oči, abychom postřehli, kdy je císař polonahý. Aby nám neuniklo, co horšího ještě hrozí. Neviňme pohádkáře, báječe, spisovatele nebo novináře.

Čeká nás druhé dějství transformace české společnosti, kterou odehrajeme a prožijeme

• naostro a bez nadšení první a druhé vlny,

• s reálnou, ne již virtuální nezaměstnaností ,

• s nejrůznějšími neduhy a nedostatky hmotnými i duchovními .

Česká veřejnost konečně musí zjistit, že nejde trvale a celonárodně

• vyhýbat se důsledkům nízké produktivity našeho hospodářství, která podmiňuje mnohonásobně nižší hrubý domácí produkt oproti zemím EU.

• odkládat zdražování elektrické energie, pohonných hmot, jízdného a nájemného.

• denně jezdit metrem načerno, a pak zaplatit jednou za pět let symbolickou pokutu.

Je tedy zřejmé, že českou veřejnost čeká spíše dříve než později diskuse o tom, jak bude

• poskytována v rámci solidárního pojištění péče o zdraví,

• zajišťována zdravotně - sociální péče,

• financováno české školství?

Lze nepochybně deklarovat, a je to bohulibé, právo

• na bezplatnou péči o zdraví,

• na bezplatné vzdělávání,

• právo na šťastné a bezstarostné stáří.

Není však zřejmé, jak tato práva naplnit. Jak je v požadované kvalitě a objemu všem potřebným zajistit a zaplatit. Nedokážou to totiž ani podstatně bohatší a společensky i hospodářsky stabilnější, prosperující státy EU i státy mimo EU.

Pro Českou republiku platí, že nelze s financováním zdravotnického systému, které až posud bylo ve značném rozsahu ovlivněno konceptem široce chápané solidarity, donekonečna "čarovat". Nelze dlouhodobě předpokládat, že budeme i nadále platit jiné než odpovídající, t.j. evropské ceny za vzácná antibiotika, cytostatika nebo léky proti kardiovaskulárním chorobám, za totální náhradu kolenního či kyčelního kloubu, ozařování nebo za transplantaci kostní dřeně.

Dospívá tedy před koncem tisíciletí česká společnost konečně k nepopulárnímu poznání , že si v České republice v současnosti

• přes všechny oprávněné výhrady vůči chybám, k nimž došlo v průběhu transformace zdravotnického systému,

• přes všechnu deklarovanou spokojenost i nespokojenost

žijeme také v oblasti zdravotní péče "nad poměry"?

Uvědomuje si méně početná část informované a občansky motivované české veřejnosti, že

• snaha o zlepšení přístrojového vybavení zaostalých zdravotnických zařízení,

• nabídka dříve nedostupných zdravotnických technologií a léků,

• ohromný nárůst počtu soukromých praxí a dalších zdravotnických zařízení, spolu s rozšířením nabídky kvalitnějších a nákladnějších zdravotnických služeb

Při pohledu z Oxfordu nebo z Kodaně je zřejmé že se podařilo od roku 1990 významně zmenšit zaostávání českého zdravotnictví v dostupnosti diagnostických i léčebných technologií. Zlepšila se dostupnost důležitých a velmi drahých léků, řady kompenzačních pomůcek i zdravotně-sociálních služeb včetně služeb pečovatelských. V poslední zmíněné oblasti však velké množství problémů a nedostatků zůstalo. Péče o zdravotně nebo mentálně postižené občany je nadále v mnoha oblastech neuspokojivě zajištěna. Nepostačuje kapacita takovéto péči sloužících zařízení a není dostatek finančních prostředků k úhradě nákladů spojených s touto péčí. Přitom potřeba sociálně-zdravotní péče při rychlém stárnutí české populace je vysoká a dále poroste, což je celoevropský trend.

O to naléhavěji vystupuje v České republice do popředí otázka, která znepokojuje ministry zdravotnictví a financí spolu s řediteli pojišťoven ve všech zemích střední a východní Evropy. Z čeho a jak hradit rychle rostoucí náklady na zčásti "poevropštěnou " zdravotní péči?

Jak zpomalit růst nákladů v českém zdravotnictví a nezhoršit přitom dramaticky a neúnosně

• dostupnost,

• kvalitu,

• všeobecný ráz péče o zdraví,

• plnění preventivně zaměřených celonárodních programů,

• preventivní zaměření důležitých oblastí veřejné medicíny?

Představitelům nátlakových a zájmových skupin různých profesí zaměstnaných ve zdravotnictví je nepochybně známo, že v oblasti zdravotnictví musí být respektováno pravidlo o nevyhnutelnosti co nejhospodárnějšího rozdělování dostupných finančních prostředků. Jedná se zejména o zdravotní péči hrazenou z prostředků veřejnoprávního /všeobecného/ zdravotního pojištění. Význam vícezdrojového financování je však nutno nadále zdůrazňovat. Je třeba usilovat o naplnění takovéhoto modelu.

Je nutno přihlížet k názorům zasvěcených kritiků vývoje českého zdravotnictví a k názorům odborníků na ekonomiku zdravotních systémů, kteří poukazovali již dříve na banální , o to však nepopulárnější skutečnost, že i pro české zdravotnictví platí, že si

stát, národní hospodářství, plátci daní a pojistného, tedy spotřebitelé zdravotní péče mohou dovolit hradit z veřejných prostředků jen takový rozsah zdravotní péče, na který tyto "veřejné" finanční zdroje postačují.

Absolutní objem finančních zdrojů věnovaných na zdravotní péči, získaných z daní a z plateb zdravotního pojištění, které v České republice odpovídá do značné míry účelové dani, je ve srovnání se zeměmi Evropské unie velmi nízký. A to navzdory tomu, že procentuální podíl z HDP vydávaný na zdravotnictví je srovnatelný s některými státy EU. V roce 1996 činil 340 USD, které byly vynaloženy na zajištění zdravotní péče pro 1 občana. Jedná se o částku zhruba šestkrát až osmkrát nižší, než věnovaly na zajištění zdravotní péči bohaté evropské státy - počínaje Švýcarskem, Rakouskem a Belgií konče. Část těchto prostředků určených na úhradu nákladů spojených s poskytováním zdravotní péče, je věnována na financování rozsáhlého systému institucí, které se přímo na poskytování zdravotní péče nepodílejí. Zdravotní pojišťovny zajišťují správu fondů zdravotního pojištění a další nezbytné administrativní činnosti, dříve vykonávané orgány státní zdravotní správy. Bezprostřední a právě tak i střednědobý přínos pro dostupnost, kvalitu a hospodárnost zdravotní péče je často diskutován a kritizován. Přitom však bez těchto institucí se v současnosti české zdravotnictví neobejde.
Pro Českou republiku vyznívají povzbudivě ve srovnání s jinými státy střední a východní Evropy údaje o počtu nových dokonalých přístrojů, o lepší dostupnosti náročných diagnostických a léčebných metod. Je však nutno ihned dodat banální, často však opomíjenou skutečnost, že někdo musí za tyto vítané změny k lepšímu, které jsou významné pro zdraví jedince a často i celé populace, zaplatit.

Za dostupnost, rychlost, vlídnost i kvalitu odvedené práce se obvykle v tržním hospodářství platí. Předpokládat, že naše zdravotnictví zůstane trvale jednou z anomálií by bylo neodůvodněné.

V případě českého zdravotnictví se uvedené skutečnosti neprosazovaly donedávna natolik naléhavě a jednoznačně, aby je česká veřejnost brala na vědomí a považovala je za velmi závažné. Proto jsou stále tak rozšířeny představy o "bezplatnosti" a nárokovosti neobyčejně široce založené péče o zdraví hrazené výlučně /převážně z prostředků všeobecného pojištění.

Přesto bylo z King´s College, ležící nedaleko louky, z níž se vyplouvala na své podivuhodné vyjížďky Alenka, zřejmé, že osm let trvající, zprvu nedokonale řízená a později dokonale neřízená proměna struktury, financování i fungování českého zdravotnictví vedla k zatím nedokončené transformaci československého socialistického zdravotnictví.

V jejím průběhu vznikly