-závislost všedního dne
/Chvíla L.,Psychiatrická léčebna v Opavě, Psychiatrický stacionář v Ostravě/
Nespavost není ani tak chorobou, samostatnou nozologickou jednotkou, jako symptomem, který obecně reaguje na dyskomfort jedince. Etiologicky taj jde v případě nespavosti, či obecně poruch spánku, o široké spektrum problémů a diagnóz a orientace nemusí být vždy zřejmá. Četnost tohoto problému je obrovská, vždyť nespavost postihne během života asi třetinu obyvatel západních zemí. V rámci epidemiologického spektra je pak četnější u osob trpících s nižším socioekonomickým statutem, osob trpících dalšími chorobami a u žen je četnější porucha iniciace spánku.
Mezi příčinami poruch spánku je pak identifikováno dle Shneersona:
Nedokonalá kontinuita spánku:
Bolest a nepohodlí
Špatné prostředí
Léky a závislost
Zdravotní problémy
Psychofyziologická insomnie
Oddálení usnutí
Špatný spánkový režim
Nevhodné prostředí
Léky a závislost
Úzkost
Psychofyziologická insomnie
Syndrom zpožděné fáze spánku
Předčasné probuzení
Vyšší věk
Špatné prostředí
Léky a závislost
Deprese a mánie
Syndrom předčasné fáze spánku
Výrazným momentem ve spánkovém rytmu a spokojenosti s osobním odpočinkem je pak geneticky daný cirkadiánní rytmus. Hovoří se pak o „skřivanech“ a „sovách“, tedy lidech, kteří mají svou potřebu spánku rozvrstvenou do různých optimálních časů. Záleží pak na enviromentálních okolnostech, zda tento přirozený denní rytmus mohou respektovat a pokud ne, pak nastává problém. Nejčastějším narušením je potřeba vstávat brzy do práce či školy, neklidné prostředí na spánek. Je pak velmi obtížné přinutit determinované rytmy posunout kvalitní spánek o několik hodin s časem či proti němu. Ilustrací je časový posun v případě cestování.
Dalším primárně jiným problémem nežli porucha spánku, jsou neurotické poruchy. Výstižněji poruchy afektivity, depresivní a anxiozní stavy. Při takovéto, základní, psychopatologii nejde primárně o poruchu spánku, ale tenze, nejistota, úzkostné prožívání skutečnosti, alterovaná nálada s pocity subjektivní nedostačivosti, to vše vede k situaci kdy dotyčný není schopen před spánkem dostatečně relaxovat, není schopen uklidnit se natolik, aby spánek přijal. Jelikož pak dlouho nemůže usnout, uvědomuje si, že bude zítra ještě více unaven, ještě méně toho stihne a bludný kruh adaptační poruchy se prohlubuje.Díky zvýšené aktivitě úzkostných myšlenek je aktivizována více korová funkce mozku, sníží se periody REM a non REM spánku a dochází k nočnímu buzení s neschopností znovu usnout.
U monopolární deprese jde zejména o fragmentaci spánku, redukci a změněnou distribuci beta –spánku, zkrácení non REM spánku, v prvním cyklu. To vše vedlo k zavedení léčebné metody unipolární deprese—spánkovou deprivací.
Úzkostné poruchy, ať vyjádřené izolovanou fobií, či generalizovanými panickými projevy, případně jako posttraumatická stresová porucha, vždy dojde k narušení spánku a pocitu odpočinku během noci. Spánek je fragmentován, dlouhá latence usnout. Nebývá ale zkrácena latence REM spánku ani trvání delta spánku. Často pak udávaná denní ospalost nemůže být řešena spánkem během dne a doplnění deficitu.
V rámci organického poškození je nejčastější syndrom neklidných nohou, zřejmě zapříčiněný nedostatkem dopaminu v bazálních gangliích. Tato porucha, již označena v roce 1972, postihuje asi 10 % populace. V průběhu noci pak spolu se svalovými kontrakcemi přichází buzení, fragmentace spánku, narušení cyklického uspořádání a redukce REM spánku. Rezultuje pak pocit neosvěžení po nočním spánku, denní ospalost.
Uvedené spektrum ilustruje na nejčetnějších případech širokost patologie a etiopatogenezy poruch spánku. Všechna uvedená onemocnění mají pak rozdílný přístup k terapeutickému zvládnut. Samozřejmě v prvé řadě jde o zvládnutí primárního problému, teprve v rámci symptomatické úlevy pak ke zvládnutí poruch spánku. Je velmi neperspektivní řešit izolovaně nespavost či poruchu spánku automaticky ordinací hypnotik. Na druhé straně ale nelze jen korigovat základní podstatu poruchy a nechat pacienta dále trpět problémy se spánkem. Hypnotika se tak stávají léčebným prostředkem.
Historie hypnotik je pestrá a bohatá a zasluhuje nejen medicínskou pozornost, ale také porovnání společenského vývoje od prvotních civilizací. Současnost je pak pouze poslední variantou hledání neškodného, nenávykového preparátu s vysokou účinností a řízeným efektem. Poté, co jsou vlastně opuštěna barbiturátová hypnotika nastalo období benzodiazepinových hypnotik, v posledních letech doplněno o tzv.Z preparáty: zopiklon, zolpiden, zaleplon. Benzodiazepinové preparáty jsou ale nejčastější v preskribci a množství spotřebovaných tablet za rok dosahuje miliardových čísel.
Efekt benzodiazepinových hypnotik je velmi rychlý a „snadný“. Usnutí s tímto farmakem je samozřejmou záležitostí. Bohužel se ale vytváří vztah k léku, často dosahující toxikamatickou vazbu, jako psychickou toxikomatickou vazbu. Bez medikace brzy dotyčný již neumí usnout, ani se o to nepokouší a prožívá téměř abstinenční problémy, když se mu léku nedostává. Nejde ani tak o biologicky podmíněnou toxikomatickou vazbu.
Schopnost vysvětlit možnosti medikace, její aplikace, bezpečné dávky a frekvence, je pak momentem racionální farmakoterapie a zvýrazňuje dosažený efekt.
Ilustrací je pak dráha flunitrazepamu ve společnosti. Od původního vysoce efektivního hypnotika až k DROZE, která je na seznamu KRIMI preparátů ve většině států Evropy a brzy i v naší legislativě. Předpis tohoto preparátu je často se zájmem sledován toxikomanickou subkulturou a dotyční se snaží, zvláště od starších pacientů, tento preparát získat pro svou toxikomanickou potřebu. Je také známo, že flunitrazepam je míchán s HEROINEM v rámci prodeje této drogy, aby se snížila pořizovací cena a zvýšil možný objem prodeje.Často se k těmto praktikám uchylují dealeři, kteří sami HEROIN berou a získají tak dávky pro sebe.Je samozřejmě zajímavé srovnávat poločas vylučování látky, kde u flunitrazepamu jde o 19-20 hodin. Toxikomanická dispozice je tak dána již tímto efektem. Cesta bezpečnější preskribce pak vede ke krátkodobě účinným preparátům, kde je z dostupných preparátů nejzajímavější MIDAZOLAM s hodnotou 1,5-2,5 hodin. Riziko kumulace, ranní ospalost či útlumu, je zde minimalizováno. Minimalizuje se tak i riziko vzniku závislosti.
HYPNOTIKA-jsou tak jednou z cest, jak řešit problém nespavosti či poruch spánku. Komplexnost problému ale vyžaduje také další problém nespavosti či poruch spánku. Komplexnost problému ale vyžaduje také další změny v životním stylu, denním režimu, organizace nočního klidu a pohody. Jestliže v rámci pohodlí či neochoty pacientů k takovýmto změnám sáhneme pouze k ordinaci hypnotik, může dojít k rozvoji reálné ZÁVISLOSTI, byť závislosti všedního dne.
Literatura:
Shneerson J.M.:
Hanbook of Sleep Medicine, Oxford,
Blackwell Science Ltd.,2000,237
Nevšímalová S., Šonka K.:
Poruchy spánku a bdění, Praha,
Maxdorf Jesenius, 1977, 90-98
Dundee J. W. a kol.:
Midazolam –A Review of its
Pharmacolocal Properties and
Therapeutic Use,……… (?)
Závislosti a my
Odborný časopis pro sociálně patologické jevy 2003