| http://www.lf3.cuni.cz/ | Stránky ústavu farmakologie 3.
LF UK Ruská 87,100 00 Praha 10, tel.: 02 / 67 102 404, fax.: 02/ 67 102 461 |
| Kontaktni osoba: PharmDr. Magdalena Fiserova, PhD email: magdalena.fiserova@lf3.cuni.cz tel:02/67102402-4; fax:02/67102461 |
|
Sborník “Drogy ze všech stran II”, Institut FILIA, Praha, 2000 (v tisku) Léčba Drogově závislých Kamil Kalina 1. Faktory významné pro účinnost léčby Vůči možnosti úzdravy ze závislosti na heroinu a jiných “tvrdých” drogách převládají nerealistické postoje. Na jedné straně je to pesimismus a skepse, která ovlivňuje i řadu pracovníků léčebných zařízení, protože se setkávají spíše s těmi, kteří po léčení recidivovali, než s těmi, kteří dlouhodobě úspěšně abstinují. Podobný postoj sdílejí terénní pracovníci, policisté či soudci. Na druhé straně se setkáváme (obvykle u samotných uživatelů a jejich rodin) se stejně nereálnou představou rychlého a snadného vyléčení, s představou, která vede k nadměrnému očekávání a častému zklamání. Proto potřebujeme zlepšit porozumění léčebnému procesu a jeho výsledkům, více se zaměřit na účinnost léčby a na možnosti, jak ji zvyšovat. Spektrum nových přístupů v posledních letech zlepšuje naši schopnost zapojit do léčby málo motivované nebo terapeuticky obtížné klienty a pomáhají těmto skupinám klientů překonávat překážky pro vstup do léčby a udržení v léčbě. Tradiční léčebná filosofie byla nesena přesvědčením, že účinná léčba je možná teprve poté, co drogová kariéra vyústí do debaklu a uživateli nezbývá než hledat pomoc pro nový začátek. Jeho vlastní motivace pak může být natolik samonosná, aby mu umožnila léčbu úspěšně absolvovat. Druhé přesvědčení bylo, že pouze jeden typ léčby je správný. Klient byl postaven před volbu ”všechno nebo nic” – buď dlouhé ústavní léčení, nebo žádné léčení. Čekat na to, až klient dozraje k motivaci, stejně jako nabízet ”všechno nebo nic” je však dnes pokládáno za neefektivní a neetické. Moderní terapeutický koncept, opírající se o nashromážděné vědomosti o závažných důsledcích drogových závislostí a poznatky o jejich léčbě, má tyto charakteristiky:
2. Minimalizace poškození drogami Začněme od posledního bodu – od přístupů minimalizace poškození (“harm reduction” – dále HR). HR se často se vykládá pouze jako ochrana většinové společnosti před rizikem šíření infekcí z drogové populace, má však zásadní význam pro jednotlivce-problémového uživatele drog a představuje první stupeň intervencí, které mohou odklonit jeho drogovou kariéru ke změně životního stylu. HR si neklade za cíl abstinenci klienta od drog. Nevylučuje tuto perspektivu, ale nepokládá za nutné a účelné její okamžité, prvořadé a výlučné prosazování. Akceptuje, že klient v dané době užívá drogy a nechce či nemůže přestat (nemá třeba ani dostatečnou motivaci k tomu, aby o to usiloval a nastoupil léčbu), a snaží se zachovat klienta při životě a maximálně možném zdraví v bio-psycho-sociálním smyslu. Podaří-li se to, bude se klient třeba později rozhodovat rozumněji. Poškození, která se snažíme minimalizovat, omezit či zmírnit jejich riziko nebo jim zcela předejít, jsou zejména následující:
Mezi nejznámější postupy používané v HR patří výměna použitého injekčního náčiní za sterilní (většinou v balíčcích, v nichž jsou zároveň další pomůcky pro hygienickou aplikaci, např. sterilní voda, filtr a kyselina citronová), poskytování informací (o možnostech léčby či jiné odborné pomoci), kontaktní (situační) poradenství a edukace. Důležité je i zaměření na bezpečný sex včetně distribuce kondomů. Poradenství a edukace v rámci HR nezbytně zahrnuje i rady, návody a vysvětlení, jak drogu bezpečně aplikovat, jak používat a dezinfikovat náčiní a podobné čistě technické informace. Tištěné materiály, které tyto informace obsahují, jsou zcela specifické a jejich distribuce musí být omezena na okruh klientů, kterým jsou určeny. Dostanou-li se mimo tento okruh, např. do škol, vyvolávají senzaci, pobouření a obviňování, že se touto cestou mládež navádí k braní drog. Z poradenských a edukačních aktivit v rámci HR by se však nemělo ztratit citlivě vysílané a citlivě dávkované poselství, že je sice lepší brát drogy bezpečně než nebezpečně, ale ještě lepší je nebrat vůbec - a že je to možné a lze s námi hovořit o cestě, která k tomu vede. HR se provádí buď přímo v terénu (terénní programy, streetwork) nebo v nízkoprahových kontaktních centrech (K-centra), která navíc k výměnným programům, kontaktnímu poradenství a edukaci ještě obvykle poskytují základní zdravotnické ošetření a vitaminový, potravinový a hygienický servis. Uvedené služby jsou dnes dostupné ve většině okresů ČR. Služby typu HR by však měly najít své místo i v lékařských ordinacích. Edukace zaměřená na snížení zdravotních rizik z užívání drog by měla rovněž být pevnou součástí léčebných programů včetně ústavní léčby – jak jsme již uvedli, s relapsy je nutno počítat. Klient i během léčby (například na propustce) může podlehnout pokušení a užije drogu, a pokud si ji aplikuje znečištěnou stříkačkou a nakazí se přitom hepatitidou, můžeme si myslet, že terapeuti možná něco zanedbali. Do okruhu HR patří i podávání náhradní drogy (substituce) nebo původní drogy pod lékařským dozorem. Kromě snížení výše uvedených zdravotních rizik a celkové stabilizace umožňují tyto programy závislým klientům (převážně jde o závislé na opiátech) zanechat trestné činnosti či prostituce provozované pro získání drogy či finančních prostředků na ní a dosáhnout jisté míry sociální integrace. Mohou též připravit podmínky pro vstup do léčby vedoucí k abstinenci a k životnímu stylu bez drogy, což přece jen znamená vyšší kvalitu života. Podrobné pojednání o těchto programech, z nichž nejznámější a i u nás již používaná je metadonová substituce, by si vyžádalo samostatnou kapitolu. 3. Předléčebné poradenství Na rozdíl od kontaktního (situačního) poradenství, o němž jsme hovořili v předchozím oddílu jako o součásti HR, máme zde na mysli tzv. strukturované poradenství, které probíhá formou plánovaných individuálních, ale i skupinových sezení s frekvencí až několikrát týdně po dobu několika týdnů. Poradenství před nástupem léčby posiluje účinnost léčby následujícími způsoby:
Poradenství tudíž pozitivně působí na parametry, které mají klíčový význam pro dosažení a udržení léčebného efektu. Jedna studie z USA zjišťuje, že takřka 80% klientů poradenských služeb nastupuje do léčby (téměř dvojnásobek než v kontrolní skupině), klienti mají dvojnásobnou šanci se v léčbě udržet a asi o třetinu lepší výsledky po léčbě. Efektivní poradenství má následující složky:
Požadavek včasného zahájení léčby s sebou přináší i potřebu získávat a posilovat motivaci klienta, která je často velmi nízká. Málokdy můžeme očekávat, že klient sám vyvíjí zralou iniciativu při řešení svých problémů. Motivační trénink v rámci předléčebného poradenství obvykle znamená usilovnou práci na nižších stupních vývoje motivace (viz Rámeček 1 – Vývoj motivace) a vyžaduje určitý čas a počet setkání, aby se motivace vůbec propracovala. Na druhé straně by poradenství mělo usilovat o rychlý nástup klienta do léčby a ukazuje se, že prodlužování a odkládání nástupu s cílem vyzkoušet klientovu motivaci není efektivní. Zdá se, že existuje určité poměrně úzké časové okno, které je zapotřebí využít. Rámeček 1 Vývoj motivace Klient -
Zdroj: K. Nešpor, 1997 Důležitým účinným prvkem předléčebného poradenství je příprava na roli klienta v léčbě. V léčebných zařízeních je “role klienta” spojena s určitým očekáváním - například se očekává, že klient uznává, že má vůbec nějaké problémy (zejména problémy s drogami), je schopen o nich hovořit, unese odlišný názor a dokáže projevit vlastní, dodržuje základní řád apod. Jako u každé role, je plnění či neplnění těchto očekávání spojeno s určitými ”odměnami” a ”sankcemi.” Nezapojení do léčby a selhávání v roli klienta je častým důvodem vypadnutí z léčby. Pokud si klient ještě před nástupem do léčby osvojí a zvládá některé aspekty své budoucí role, např. v oblasti náhledu, komunikace a dodržování času, snáze se do léčby zapojuje a riziko vypadnutí je menší než u těch klientů, kteří jsou do léčebného prostředí vrženi bez přípravy. Je možná triviální zdůraznit, že základním předpokladem účinného poradenství je udržet klienta v kontaktu. Podle různých údajů a zkušeností v ČR vypadává z předléčebného poradenství více než polovina klientů, z toho značná část hned po prvním či druhém kontaktu, další významná část v době, kdy se již blíží plánovaný nástup léčby. V prvním případě klienta často odradí, když se poradce málo zajímá o jeho aktuální problémy a příliš rychle přistupuje k sestavování podrobné anamnézy, kontraktu a plánování. V druhém případě je často pociťován nedostatek podpory a porozumění v obavách před závažným krokem. Úspěch v řešení některých dostupných aktuálních problémů (zdravotních, vztahových, sociálních) a dostatečná psychologická podpora zvyšuje pravděpodobnost, že klient v předléčebném poradenském programu vytrvá. Předléčebným poradenstvím se u nás soustavně zabývá většina K-center a některá další poradenská a ambulantní léčebná centra. Hranice mezi předléčebným poradenstvím a ambulantní léčbou (viz 5.1) nemusí být v každém programu a u každého klienta přesně definována. 4. Zhodnocení klienta a indikace k léčbě Jedním z předpokladů účinné léčby je zevrubné zhodnocení klienta a vhodná indikace určitého léčebného programu. Podle vztahu k droze rozdělujeme klienty do následujících kategorií:
Rámeček 2: MSK 10 - Syndrom závislosti Soubor behaviorálních, kognitivních a fyziologických fenoménů, který se vyvíjí po opakovaném užití látky a který typicky zahrnuje následující projevy:
Pro diagnózu závislosti je zapotřebí přítomnosti minimálně tří z uvedených kritérií. Syndrom závislosti může být: pro specifickou látku, pro třídu látek nebo pro širší spektrum farmakologicky odlišných psychoaktivních substancí. Zdroj: Mezinárodní klasifikace nemocí, 10.revize (WHO) XX Rámeček 3: DSM IV – Diagnostická kritéria pro závislosti na návykových látkách Závislost na návykových látkách se popisuje jako maladaptivní model užívání návykové látky, prokázaný výskytem minimálně tří z následujících příznaků během jednoho dvanáctiměsíčního období.
Zdroj: Diagnostický a statistický manuál, IV.edice (USA) Je jasné, že o léčbu usilujeme především u klientů, kteří dospěli do stadia závislosti na droze. Vhodný léčebný program doporučíme i problémovému uživateli, který sice přesně nenaplňuje kritéria požadovaná pro diagnózu závislosti, ale podle jeho životního stylu je pravděpodobné, že se závislost brzy rozvine. Neznamená to, že ostatní kategorie klientů mají zůstat bez pomoci: různé formy poradenství a psychoterapie mohou pomoci vyřešit jejich osobní a vztahové problémy a zabránit pokračování drogové kariéry. Pro přiměřenou indikaci k odborné péči se tedy musíme zabývat i jinými hledisky než pouze kritérii závislosti. Důležité je zhodnotit: (1) zdravotní stav a případné somatické komplikace, (2) doprovodné psychologické a psychopatologické problémy, (3) stupeň motivace a potřebu podpory, (4) intenzitu příznaků závislosti - potenciál pro relaps, výskyt abstinenčních příznaků a schopnost je zvládat, (5) nejbližší vztahy - rodina, partner, (6) sociální prostředí klienta (přátelé a skupiny, v nichž se klient nejčastěji pohybuje). Teprve toto vícerozměrné zhodnocení je východiskem pro indikaci vhodné léčby nebo jiné odborné péče (hovoříme též o “párování potřeb a intervencí”). Použití vícerozměrných kritérií při indikaci různých forem léčby ilustruje schéma č. 1 používané Americkou asociací pro medicinu závislostí (str. ...). 5. formy a metody v léčbě závislých V ČR v současné době můžeme najít všechny hlavní formy léčby, známé v zahraničí, i když ne vždy v potřebném rozšíření a ne vždy v žádoucí kvalitě. Řada zařízení a léčebných programů však více než dobře obstojí v mezinárodním porovnání a na stáže pro získávání zkušeností už není dnes nutné jezdit výhradně do zahraničí, jak tomu bylo ještě před několika lety. Nejčastější formy a metody jsou uvedeny přehledně ve schématu č. 2 (str. …). 5.1. Ambulantní léčba Jak vyplývá ze našeho schématu č. 1, jsou pro ambulantní léčbu vhodní klienti s lehčím stupněm závislosti, s minimem somatických a psychických komplikací, vysokou motivací a podporujícím sociálním zázemím. Případnou vyšší intenzitu odvykacích příznaků je možné zvládnout absolvováním ústavní detoxifikace. Vedle farmakoterapie se v ambulantní léčbě používá především individuální terapie (1x-5x týdně dle potřeby) a skupinová terapie (obvykle 1 x týdně). Za efektivní ambulantní program se pokládají 3 kontakty klienta s léčebným zařízením během týdne (např. jedna skupina a dva individuální rozhovory) po dobu 6 měsíců. V individuálních i skupinových kontaktech je důležité uplatnit i zdravotní edukaci a zabývat se prevencí relapsu. Abstinence se monitoruje testováním přítomnosti drog v moči. Práce s rodinou klienta (rodinná intervence, rodinná terapie, skupiny s rodinnými příslušníky) a sociální práce jsou v ambulantní léčbě přínosné až nezbytné stejně jako v dalších formách léčby. Nabídka takto komplexní ambulantní léčby je bohužel u nás značně nižší, než by odpovídalo potřebám a než by nasvědčovalo tradici a rozšíření AT ordinací v českém zdravotnictví. Většina z nich se věnuje alkoholovým závislostem a se závislými na ilegálních drogách systematicky nepracuje. Některé pozitivní příklady však potvrzují, že dobře prováděná ambulantní léčba má v léčení drogových závislostí nezpochybnitelné postavení a velké možnosti. 5.2. Intenzivní ambulantní léčba, denní stacionáře Za “intenzivní ambulantní léčbu” se pokládá strukturovaný program v rozsahu 20 a více hodin týdně. Nejznámější formou jsou denní stacionáře, v nichž má strukturovaný program obvykle rozsah 40 hod. týdně (8 hod. každý pracovní den) a trvá 3-4 měsíce. Kapacita je 10-15 klientů. Těžištěm denního programu jsou různé formy skupinových terapií, doplněné terapií individuální. Terapeutické aktivity jsou ve struktuře programu v rovnováze s aktivitami rehabilitačními, edukačními a volnočasovými. Nezbytný je léčebný režim, monitorování abstinence (testy na přítomnost drog v organismu) práce s rodinou a sociální práce, efektivně se uplatňují principy terapeutické komunity. Denní léčba může být přínosná pro středně těžké a komplikovanější stupně závislosti. Klade však velké nároky na klienty i personál. Obtíže plynoucí z toho, že klient při léčbě zůstává v kontaktu s původním prostředím, musí být vyváženy obsahem programu. Intenzivní terapeutická práce s klientem a jeho rodinou, plánování a monitorování času, ve kterém klient pobývá mimo denní centrum, postupy krizové intervence a strategie prevence relapsu jsou pro účinnost denní léčby nepostradatelné. Náročnost denní léčby se pak vyplácí, protože klient se už během léčby učí strukturovat volný čas tak, aby se vyhnul rizikovým situacím, učí se tyto rizikové situace předem rozpoznávat a využívat přiměřených strategií, jak je zvládnout nebo jak se jim vyhnout. Vyhlídky na dosažení léčebného účinku se tím zlepšují. Klienti s dlouhodobou a těžkou drogovou kariérou, značně nezralí, nemotivovaní či výrazně problémoví z hlediska psychopatologického a psychosociálního se obvykle v denní léčbě neudrží a neobejdou se bez léčby ústavní. U řady klientů se závažnějšími potížemi se však denní program účinně doplňuje s krátkodobou či střednědobou ústavní léčbou (může na ni navazovat, předcházet ji nebo obojí). V ČR v současnosti fungují pouze dva denní stacionáře pro léčbu drogově závislých, v Praze a v Brně. Několik dalších projektů se připravuje. Obecně lze říci, že se v ČR málo využívá možností ambulantní, intenzivní ambulantní a denní péče a na druhé straně ústavní a rezidenční programy jsou přetížené. To představuje typickou rozvojovou slabinou systému péče o drogově závislé v naší zemi. 5.3. Ústavní detoxifikace Detoxifikaci u klientů s nižším stupněm odvykacího syndromu lze pochopitelně provádět i ambulantně při dostatečně častém kontaktu s klientem a případně s využitím cílené farmakoterapie. Odborníci u nás však k tomu ve srovnání se zahraničím přistupují zřídka. Převládající formou detoxifikace v ČR je několikadenní pobyt (v rozmezí 5-10 dní) na uzavřené detoxifikační jednotce v nemocnici či psychiatrické léčebně. Základní filosofií ústavní detoxifikace je izolace klienta od drogového prostředí a překonání odvykacího syndromu v podpůrné a motivující psychoterapeutické atmosféře. Ke zmírnění odvykacího syndromu se často aplikuje farmakoterapie. Do spektra metod na detoxifikační jednotce rovněž patří sociální a rodinné intervence (řešení aktuálních sociálních problémů či rodinných krizí). V ČR v současné době provádí ústavní detoxifikaci 10 detoxifikačních jednotek, z toho 4 v Praze. Tento počet je nedostatečný a klient nezřídka musí na detoxifikaci čekat. Během pobytu na detoxifikační jednotce se rovněž méně často či v menší intenzitě využívá možností psychoterapeutické práce s klientem v této významné situaci, která může být zlomem v jeho drogové kariéře. Obvykle se počítá s tím, že klient vstupující do detoxifikace je již dostatečně motivován k pokračování v léčbě a zanedbává se příležitost tuto motivaci získat a posílit. 5.4. Krátkodobá a střednědobá ústavní léčba Krátkodobá (4-9 týdnů) a střednědobá (3-6 měsíců) ústavní léčba se provádí na specializovaných lůžkových odděleních nemocnic a psychiatrických léčeben. Jde o vysoce strukturované léčebné programy na principech terapeutické komunity a s náplní obdobnou jako v denní léčbě (skupinová a individuální terapie, rehabilitační, edukační a volnočasové aktivity, práce s rodinou a sociální práce). Dodržování léčebného režimu a zapojení klienta do léčby je často monitorováno pomocí bodovacího systému (kladné body za žádoucí chování, záporné za nežádoucí). V ČR v současné době provádí léčbu odpovídající tomuto popisu 12 zařízení, z toho je však pouze jeden program krátkodobý. Ze schématu č. 1 vyplývá, že ústavní léčba je indikována tam, kde existují závažné překážky pro léčbu ambulantní, v ČR je však touto překážkou především nedostatek ambulantních kapacit a zvyk paušálně indikovat u drogově závislých ústavní léčbu. V důsledku toho jsou ústavní zařízení přetížena a na léčbu se čeká. Přitom je známo, že zkrácení indikačního a přijímacího procesu u klientů, kteří se chtějí léčit, zlepšuje počet skutečných nástupů do léčby a působí jako prevence časných odchodů z léčby. 5.5. Rezidenční léčba v terapeutických komunitách Pojem “terapeutická komunita” (léčebné společenství, dále zkratka TK) používáme ve dvojím smyslu:
U rezidenční (pobytové) léčby můžeme odlišit střednědobé programy v délce 6-8 měsíců od dlouhodobých (1 rok a více). Jde opět o vysoce strukturované programy, v nichž jsou zastoupeny různé formy skupinové terapie, edukačních a volnočasových aktivit, významnou část však naplňuje práce na každodenním provozu zařízení (provoz kuchyně, úklid, údržba), na farmě apod. Pobyt klienta v TK se rozčleňuje do několika etap (“fáze” - obvykle tři) s různě odstupňovanými právy a povinnostmi. Přestup z jedné fáze do druhé stejně jako ukončení terapeutického pobytu doprovázejí typické rituály. V posledních letech se v odborně vedených TK klade větší důraz i na souběžnou individuální terapii (aspoň podpůrnou a poradenskou) a na práci s rodinou klienta. Sociální práce je důležitá jednak pro úpravu často složitých problémů, které klient zanechal ve vnějším světě, jednak jako příprava pro návrat do něj. Pro rezidenční léčbu jsou indikovaní především klienti s dlouhodobou a těžkou drogovou kariérou, značně nezralí, nemotivovaní či výrazně problémoví z hlediska psychosociálního (např. s rozpadlým sociálním zázemím, s kriminální anamnézou, dlouhodobě nepracující atd.). Proces sociálního učení v TK jim pomůže získat potřebné schopnosti a dovednosti k tomu, jak začít znovu žít nebo jak vůbec žít v normální společnosti. V TK se více zdůrazňuje aspekt sociálně-výchovný a sociálně-rehabilitační (resocializační) než aspekt zdravotnický, resp.psychiatrický. Klienti s vysokou mírou psychiatrických a somatických komplikací, vyžadujících trvalé lékařské vedení případu, nejsou proto pro léčbu v TK vhodní. V ČR v současné době působí asi 15 TK. Většinou je provozují nestátní neziskové organizace, což nevylučuje odbornost: řada našich TK poskytuje kvalitní programy dobře srovnatelné s mezinárodními standardy. Jde o oblíbenou, často vyhledávanou a často indikovanou formu léčby, takže čekací doba může být značně dlouhá. Rámeček 4: Účinné faktory terapeutické komunity
Zdroj: A.N.O., 1999, podle WHO, 1994 6. Zlepšování účinnosti a výsledků léčby 6.1. Léčení závislosti a vývojové úkoly Dospívající člověk musí zvládat řadu požadavků vyplývajících z tělesných, psychických a sociálních změn v procesu růstu a zrání. Ke klasickým vývojovým úkolům, jimž dospívající v naší civilizaci nevyhnutelně čelí, patří zejména:
Během tohoto obtížného období se někteří dospívající snaží užíváním drog změkčit nebo zmírnit intenzitu problémů vyplývajících z tlaku vývojových úkolů. Vývojové úkoly se tak odkládají a zůstávají neřešené. Ukončení drogové kariéry a zvládnutí nevyřešených a odložených vývojových úkolů jsou spojité nádoby: ukončení drogové kariéry je předpokladem pokračování v normálním vývoji, na druhé straně je toto ukončení pravděpodobnější a snazší, jestliže má závislý příležitost se s nevyřešenými vývojovými úkoly vyrovnávat. Léčba mu v tom má poskytnout dostatečnou podporu, stimulaci, vzory a dovednosti. 6.2. Abstinence – cíl nebo prostředek? Význam abstinence je klíčový, a to i tehdy, nejde-li o abstinenci trvalou. Jakékoliv období bez drog může vytvořit předpoklady pro další, déle trvající období. Všechna období abstinence jsou nakonec přinejmenším důležitým prostorem pro změny v ostatních oblastech života. Na druhé straně se ukazuje, že abstinování od drog není samo o sobě dostatečným cílem, není-li doprovázeno dalšími změnami, například: 1) Změna vrstevnických kontaktů - nacházení přátel a známých mimo drogovou scénu je důležitým faktorem změny, protože znamená, že se obnovují přirozené zdroje sociální podpory a dochází ke zdravějšímu způsobu trávení volného času. Jedna výzkumná studie (Sickinger a Kindermann, in 2) zjišťuje, že před léčbou mělo jenom 25% klientů přátelské a vrstevnické vztahy mimo drogovou scénu, 2 roky po léčbě naopak 75% bylo integrováno v nedrogových skupinách a přátelských vztazích a jen 25% setrvávalo ve vazbách na drogovou scénu. 2) Změna v partnerských vztazích - navázání nového a silného vztahu k trvale neužívajícímu partnerovi je často příznivým bodem obratu v drogové kariéře. Pokud však partner abstinuje pouze aktuálně, je riziko společného relapsu vysoké. Jsou známy ještě jiné partnerské vztahy s vysokým rizikem, například: (a) vztah závislého muže k neužívající dívce s ambicemi zachránkyně - často vyústí do společné drogové kariéry, (b) vztah dvou závislých, z nichž jen jeden nebo absolvuje léčbu - často vyústí do společného relapsu nebo skončí rozchodem, (c) vztah dvou klientů v léčbě - často následuje vypadnutí z léčby a relaps u jednoho nebo obou partnerů. Řešení těchto vztahů je často významným a svízelným problémem terapie. 3) Změna vztahu k původní rodině - vztahy s původní rodinou jsou obvykle v různém stupni rozvratu. Vývojovým úkolem sice je “získat emoční autonomii na původní rodině,” rozvrat však pro to vhodné podmínky nevytváří. Čím je klient mladší, tím je důležitější vztahy k původní rodině restaurovat a získat možnost návratu – z tohoto východiska je pak dosahování autonomie přirozenější. U starších klientů, u nichž již separace pokročila, je příznivým faktorem “vyrovnání” – smíření, dohoda o řešení případných dluhů, obnova komunikace a získání lidské podpory. Zapojit původní rodinu do léčby je proto takřka vždy užitečné a někdy nezbytné – zejména u osob mladších než 18 let nebo výrazně nezralých léčba jednotlivce bez zapojení rodiny nebývá efektivní. 4) Zlepšení uplatnění na trhu práce - získat kvalifikaci pro budoucí povolání a osvojit si pracovní návyky patří velmi často ke ”zmeškaným” vývojovým úkolům, protože intenzivní užívání drog obvykle člověka dříve či později vyřadí ze vzdělávacího nebo pracovního procesu. “Dohonit zmeškané” je ale v této oblasti obtížnější než v jiných, a naplnit původní, z rodiny pocházející představy o výběru povolání je často nerealistickým a frustrujícím cílem. Vyšší míra nezaměstnanosti a specifické problémy, které závislí po léčbě mohou mít s hledáním zaměstnání, rovněž působí negativně na ukončení drogové kariéry. Přesto je studium, pracovní trénink, rekvalifikace a vše, co vede k lepší pracovní kvalifikaci, vhodnou strategií, jak zlepšit pozdější šance na trhu práce a upevnit příznivé podmínky pro život bez drog. Život na sociálních dávkách není pro vytrvání v abstinenci příznivý. Náš příspěvek do debaty, zda je abstinence v léčbě závislých cílem nebo prostředkem, můžeme formulovat takto: cílem léčby je změna životního stylu, pro niž je abstinence podmínkou nutnou, nikoliv však postačující. Psychosociální metody v léčbě závislých (nejen až v doléčování) se musí soustředit i na žádoucí změny v meziosobních a sociálních vztazích. 6.3. Udržení v léčbě a zapojení do léčby Aby léčba byla účinná, je především třeba, aby v ní klient vydržel – tento samozřejmý předpoklad je však komplikován vysokou četností tzv. vypadnutí z léčby (drop-out), ať už jde o spontánní odchody nebo o vyloučení pro porušení pravidel. Zahraniční výzkumy však ukazují, že z léčby vypadávají nejčastěji klienti s vyšší mírou problémů, tj. ti, kteří léčbu více potřebují. Důvody vypadnutí jsou mnohdy na straně terapeutů a zařízení. Léčebný program je například konstruován tak, že neumožňuje problematičtějším klientům, aby v se do léčby zapojili, obstáli a vytrvali. Rovněž terapeuti leckdy nemají dostatek dovedností potřebných k řešení individuálních problémů, které představují riziko pro vypadnutí z léčby, jako jsou zejména nedostatečná motivace, psychosociální nezralost, nízká sebedůvěra, silná touha po užití drogy (craving) a v neposlední řadě osobnostní a psychologické komplikace, které se vyskytují až u 80% závislých. Klíčovými účinnými faktory v léčbě závislých jsou podpora a řád – a je jasné, že nedostatek jednoho či druhého účinnost léčby oslabuje. Prevence vypadnutí ovšem neznamená změkčení pravidel léčebného programu (i když jsou v mnoha zařízeních příliš komplikovaná a jejich zjednodušení je na místě), ale cílené zaměření na okolnosti, které by mohly k vypadnutí vést a zavádění přístupů, které prokazatelně podporují udržení klienta v léčbě. Mezi ně patří zejména: (1) zaměření na motivaci a pozitivní orientaci na změnu, (2) využívání principů terapeutické komunity, (3) individualizovaná terapie - úloha ”klíčového pracovníka” či ”garanta” jako individuálního průvodce klienta paralelně se skupinovým programem, (4) podpora v aktivním zapojení klienta do strukturovaných aktivit, (5) řešení psychologických a interpersonálních problémů, (6) rodinná nebo párová terapie, (7) nácvik a rozvoj pracovních a sociálních dovedností. Podle zahraničních údajů vypadávalo z léčby v TK počátkem 90.let průměrně přes 60% klientů. Z toho 75% činily svévolné odchody, k více než 60% vypadnutí docházelo v první třetině léčby. Různé “baličky” opatření, zaměřených na nové přístupy a zvýšení kvalifikace terapeutů, snižují četnost vypadnutí o 20-40%. V TK v naší zemi je četnost vypadnutí daleko nižší (částečně díky méně problémové klientele), což neznamená, že není co zlepšovat. 6.4. Léčebné kontinuum Dříve se věřilo, že délka léčby je rozhodující pro její účinnost, a to podle zásady “čím delší, tím lepší”. Výzkumy 90.let ukazují, že potřeby klientů jsou velmi individuální a paušální uplatňování výše uvedené zásady není přínosem. Optimální délka “standardního léčebného programu” se pohybuje v rozmezí 6-12 měsíců, ale účinný faktor času (=délku léčby) lze do jisté míry nahradit jinými účinnými faktory a léčbu tak u řady klientů zkrátit, aniž by se snížila účinnost. V popředí pozornosti je především intenzita a obsah léčby. Intenzivní terapeutická práce s klientem (ve skupině i individuálně) napomáhá k řešení psychologických, vztahových a sociálních problémů a k rychlejšímu dosažení léčebných cílů, tj. změn v oblastech důležitých pro změnu životního stylu (viz oddíl 6.2). Co se týče obsahu léčby, hovoří se o rozšíření terapeutického pole. Ohniskem léčby již není pouze drogová závislost a abstinence – do centra léčebné pozornosti vstupují i jevy, dříve pokládané za nežádoucí komplikace léčby a vytrvání v abstinenci. Patří sem především: (1) psychosociální nezralost – nesplnění vývojových úkolů, viz oddíl 6.1, (2) nedostatečná motivace, (3) vypadnutí z léčby – viz oddíl 6.3, (4) craving a relaps, (5) další psychologické problémy klientů, jako např. deprese, úzkost, vztahovačnost, poruchy osobnosti apod. Tyto fenomény se nyní považují za běžnou součást problémů klientů, s nimiž je nutné v léčbě pracovat. To pochopitelně předpokládá zvýšení odborných znalostí a dovedností v terapeutických týmech. Dalším důležitým faktorem je využívání léčebného kontinua, které má pro dosažení a udržení výsledku léčby větší význam než délka léčebného programu sama o sobě. Hovořili jsme již o významu předléčebného poradenství (oddíl 3) a o možnostech účelně kombinovat v rámci léčebného procesu různé léčebné programy, například krátkodobou či střednědobou ústavní léčbu s léčbou ambulantní nebo léčbou v denním stacionáři (viz oddíl 5.2). V neposlední řadě musíme uvést následnou péči (doléčování), která je nezbytná pro udržení léčebného efektu. Provází klienta prvními nejrizikovějšími měsíci po skončení léčby, snižuje riziko relapsu a trvalého návratu k životu s drogou, a usnadňuje sociální integraci. Bez následné péče se může i účinek dlouhé, náročné a nákladné léčby zcela ztratit. Blíže se jí zabývá další stať této publikace. Podle zahraničních výzkumů je léčba v TK v délce 1 roku bez následné péče úspěšná po 3 letech průměrně u 40% klientů. Doléčovací program zvyšuje úspěšnost na cca 60%. Údaje z ČR zatím nebyly zpracovány. Stojí ale za zmínku, že většina programů rezidenční léčby v ČR je příliš dlouhá (delší než 1 rok), zatímco podle našeho orientačního šetření má doléčování zajištěno jen 20% klientů, kteří program v TK absolvují. Intenzita a obsah léčby i využívání terapeutického kontinua tedy u nás představují výzvu pro budoucnost. Literatura
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||